病 院 管 理 者 兼 任 許 可 申 請 書 診 療 所 助 産 所
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○印 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
住 所
電話番号
管理者
氏 名
種 類 □ 病院 □ 診療所 □ 助産所
名 称
所 在 地
電話番号 診療科名
診 療 日
診療時間
病 床 数 床
医 師 歯 科 医 師 助 産 師 そ の 他 合 計
現に管理する施設
従 業 者
定 員
（人）
種 類 □ 病院 □ 診療所 □ 助産所
名 称
所 在 地
電話番号 診療科名
診 療 日
診療時間
病 床 数 床
医 師 歯 科 医 師 助 産 婦 そ の 他 合 計 従 業 者
定 員
（人）
距 離 ㎞
連 絡 方 法
新たに管理する施設
現に管理 する施設 との関係
連 絡 に 要
す る 時 間 時間 分 ２以上の施設
を管理する理 由
